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Le CAP EMPLOI intervient pour toute situation individuelle dans laquelle une personne risque de perdre son emploi du fait d’une situation de handicap constatée par le médecin du travail.

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Employeur

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Code Postal : Ville * : Nom et prénom du contact * : Mail : Fonction du contact * : Téléphone * :

Médecin du travail

Service de Santé au Travail * : Nom et prénom * : Téléphone :

Situation du / de la salarié(e) ou de l'agent(e)

Poste occupé * : Date d'embauche * : Nature du contrat * : Situation actuelle * : Date d'arrêt : Date de reprise : Il s'agit d'une visite pré-reprise
Nom du médecin traitant : Ville : Mail : Téléphone : Lieu de travail (si différent de l'adresse de l'entreprise) : Dernier avis médical en date du : Restrictions : Commentaires :

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