Enregistrer un signalement

Le CAP EMPLOI intervient pour toute situation individuelle dans laquelle une personne risque de perdre son emploi du fait d’une situation de handicap constatée par le médecin du travail.

Employeur ? Médecin conseil ? Médecin du travail ? Salarié en difficulté de santé sur votre poste ?
Partenaire ?
Remplissez ce formulaire, nous vous recontacterons dans les plus brefs délais.

* champs obligatoires

Origine de la demande

Vous êtes * : Objet de la demande * :

Salarié(e) / Agent(e)

Nom * : Prénom * : Date de naissance * : Adresse :

Code Postal : Ville * : Téléphone * : Mail : Typologie de handicap * : Reconnaissance du handicap * :

Employeur

Raison sociale * : Adresse * :

Code Postal : Ville * : Nom et prénom du contact * : Mail : Fonction du contact * : Téléphone * :

Médecin du travail

Service de Santé au Travail * : Nom et prénom * : Téléphone :

Situation du / de la salarié(e) ou de l'agent(e)

Poste occupé * : Date d'embauche : Nature du contrat * : Situation actuelle * : Date d'arrêt : Date de reprise : Il s'agit d'une visite pré-reprise
Nom du médecin traitant : Ville : Mail : Téléphone : Lieu de travail (si différent de l'adresse de l'entreprise) : Dernier avis médical en date du : Restrictions : Commentaires :

Ajouter des documents

Vous pouvez joindre jusqu'à trois documents à votre signalement. Chaque document doit peser moins de 1Go. Les extensions autorisées sont : .png, .gif, .jpg, .jpeg, .pdf, .doc, .docx, .xls, et .xlsx

Attention, merci de ne pas télécharger de pièce d'identité

Téléchargez ici la reconnaissance MDPH (ou accusé de réception de la demande) :

Téléchargez ici votre 2ème document :
Téléchargez ici votre 3ème document :

Cookie	Durée	Description
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.