Enregistrer un signalement

Le CAP EMPLOI intervient pour toute situation individuelle dans laquelle une personne risque de perdre son emploi du fait d’une situation de handicap constatée par le médecin du travail.

Employeur ? Médecin conseil ? Médecin du travail ? Salarié en difficulté de santé sur votre poste ?
Partenaire ?
Remplissez ce formulaire, nous vous recontacterons dans les plus brefs délais.

* champs obligatoires

Origine de la demande

Vous êtes * : Objet de la demande * : Employeur informé que le salarié a/ou est en cours de reconnaissance TH * Personne à contacter en premier * Il s'agit d'une visite pré-reprise

Salarié(e) / Agent(e)

Nom * : Nom de jeune fille : Prénom * : Date de naissance * : Adresse * :

Code Postal * : Ville * : Téléphone * : Mail : Typologie de handicap * : Origine du handicap : Reconnaissance du handicap * : Niveau de formation :

Employeur

Secteur * : Raison sociale * : Adresse * :

Code Postal : Ville * : Nom et prénom du contact * : Mail : Fonction du contact * : Téléphone * : SIRET : NAF : Effectif de l'établissement : Employeur informé du projet d'évolution professionnelle
Si oui, l'employeur est-il à contacter ?

Médecin du travail

Service de Santé au Travail * : Nom et prénom * : Téléphone : Téléphone portable : Mail : Nom et prénom du / de la secrétaire : Mail du / de la secrétaire : Téléphone du / de la secrétaire : Nom de l'infirmier(e) : Ville : Mail : Téléphone :

Situation du / de la salarié(e) ou de l'agent(e)

Poste occupé * : Date d'embauche * : Nature du contrat * : Temps de travail hebdomadaire : Situation actuelle * : Date d'arrêt : Date de reprise :
Nom du médecin traitant : Ville : Mail : Téléphone :
Lieu de travail (si différent de l'adresse de l'entreprise) : Dernier avis médical en date du : Restrictions : Commentaires :

Ajouter des documents

Vous pouvez joindre jusqu'à trois documents à votre signalement. Chaque document doit peser moins de 1Go. Les extensions autorisées sont : .png, .gif, .jpg, .jpeg, .pdf, .doc, .docx, .xls, et .xlsx

Attention, merci de ne pas télécharger de pièce d'identité

Téléchargez ici la reconnaissance MDPH (ou accusé de réception de la demande) :

Téléchargez ici votre 2ème document :
Téléchargez ici votre 3ème document :

Cookie	Durée	Description
cookielawinfo-checkbox-advertisement	1 year	Set by the GDPR Cookie Consent plugin, this cookie is used to record the user consent for the cookies in the "Advertisement" category .
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	Ce cookie est défini par le plugin GDPR Cookie Consent. Le cookie est utilisé pour stocker le consentement de l'utilisateur pour les cookies dans la catégorie "Analytiques".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	Le cookie est défini par GDPR cookie consent pour enregistrer le consentement de l'utilisateur pour les cookies dans la catégorie "Fonctionnel".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	Ce cookie est défini par le plugin GDPR Cookie Consent. Les cookies sont utilisés pour stocker le consentement de l'utilisateur pour les cookies dans la catégorie "Nécessaire".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	Ce cookie est défini par le plugin GDPR Cookie Consent. Le cookie est utilisé pour stocker le consentement de l'utilisateur pour les cookies dans la catégorie "Autre.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	Ce cookie est défini par le plugin GDPR Cookie Consent. Le cookie est utilisé pour stocker le consentement de l'utilisateur pour les cookies dans la catégorie "Performance".
CookieLawInfoConsent	1 year	Enregistre l'état du bouton par défaut de la catégorie correspondante et l'état du CCPA. Il fonctionne uniquement en coordination avec le cookie principal.
PHPSESSID	session	Ce cookie est natif des applications PHP. Le cookie est utilisé pour stocker et identifier l'identifiant de session unique d'un utilisateur dans le but de gérer la session de l'utilisateur sur le site Web. Le cookie est un cookie de session et est supprimé lorsque toutes les fenêtres du navigateur sont fermées.
viewed_cookie_policy	11 months	Le cookie est défini par le plugin GDPR Cookie Consent et est utilisé pour stocker si l'utilisateur a consenti ou non à l'utilisation de cookies. Il ne stocke aucune donnée personnelle.

Cookie	Durée	Description
_gat	1 minute	Ce cookie est installé par Google Universal Analytics pour limiter le taux de demande et ainsi limiter la collecte de données sur les sites à fort trafic.
_wp_session	30 minutes	Il s'agit d'un cookie de gestion de session Essential pour WordPress. Ce cookie est utilisé pour conserver des informations sur chaque visite sur le site Web et activer les fonctionnalités de base du site. Ce cookie ne stocke aucune information personnelle.

Cookie	Durée	Description
CONSENT	2 years	YouTube définit ce cookie via des vidéos YouTube intégrées et enregistre des données statistiques anonymes.
vuid	2 years	Vimeo installe ce cookie pour collecter des informations de suivi en définissant un identifiant unique pour intégrer des vidéos sur le site Web.
_ga	2 years	Le cookie _ga, installé par Google Analytics, calcule les données des visiteurs, des sessions et des campagnes et assure également le suivi de l'utilisation du site pour le rapport d'analyse du site. Le cookie stocke les informations de manière anonyme et attribue un numéro généré de manière aléatoire pour reconnaître les visiteurs uniques.
_gid	1 day	Installé par Google Analytics, le cookie _gid stocke des informations sur la façon dont les visiteurs utilisent un site Web, tout en créant un rapport d'analyse des performances du site Web. Certaines des données collectées incluent le nombre de visiteurs, leur source et les pages qu'ils visitent de manière anonyme.

Cookie	Durée	Description
VISITOR_INFO1_LIVE	5 months 27 days	Un cookie défini par YouTube pour mesurer la bande passante qui détermine si l'utilisateur obtient la nouvelle ou l'ancienne interface du lecteur.
YSC	session	Le cookie YSC est défini par Youtube et est utilisé pour suivre les vues des vidéos intégrées sur les pages Youtube.
yt-remote-connected-devices	never	YouTube définit ce cookie pour stocker les préférences vidéo de l'utilisateur à l'aide de la vidéo YouTube intégrée.
yt-remote-device-id	never	YouTube définit ce cookie pour stocker les préférences vidéo de l'utilisateur à l'aide de la vidéo YouTube intégrée.