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Le CAP EMPLOI intervient pour toute situation individuelle dans laquelle une personne risque de perdre son emploi du fait d’une situation de handicap constatée par le médecin du travail.

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Salarié(e) / Agent(e)

Nom * : Prénom * : Date de naissance * : Adresse * :

Code Postal * : Ville * : Téléphone * : Mail : Typologie de handicap * : Origine du handicap : Reconnaissance du handicap * : Niveau de formation :

Employeur

Secteur * : Raison sociale * : Adresse * :

Code Postal : Ville * : Nom et prénom du contact * : Mail : Fonction du contact * : Téléphone * : SIRET : NAF : Effectif de l'établissement : Employeur informé du projet d'évolution professionnelle
Si oui, l'employeur est-il à contacter ?

Médecin du travail

Service de Santé au Travail * : Nom et prénom * : Téléphone : Téléphone portable : Mail : Nom et prénom du / de la secrétaire : Mail du / de la secrétaire : Téléphone du / de la secrétaire : Nom de l'infirmier(e) : Ville : Mail : Téléphone :

Situation du / de la salarié(e) ou de l'agent(e)

Poste occupé * : Date d'embauche * : Nature du contrat * : Temps de travail hebdomadaire : Situation actuelle * : Date d'arrêt : Date de reprise :
Nom du médecin traitant : Ville : Mail : Téléphone :
Lieu de travail (si différent de l'adresse de l'entreprise) : Dernier avis médical en date du : Restrictions : Commentaires :

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