Enregistrer un signalement

Le CAP EMPLOI intervient pour toute situation individuelle dans laquelle une personne risque de perdre son emploi du fait d’une situation de handicap constatée par le médecin du travail.

Employeur ? Médecin conseil ? Médecin du travail ? Salarié en difficulté de santé sur votre poste ?
Partenaire ?
Remplissez ce formulaire, nous vous recontacterons dans les plus brefs délais.

* champs obligatoires

Origine de la demande

Vous êtes * : Objet de la demande * :

Salarié(e) / Agent(e)

Nom * : Prénom * : Date de naissance * : Adresse :

Code Postal : Ville * : Téléphone * : Mail : Typologie de handicap * : Reconnaissance du handicap * :

Employeur

Raison sociale * : Adresse * :

Code Postal : Ville * : Nom et prénom du contact * : Mail : Fonction du contact * : Téléphone * :

Médecin du travail

Service de Santé au Travail * : Nom et prénom * : Téléphone :

Situation du / de la salarié(e) ou de l'agent(e)

Poste occupé * : Date d'embauche : Nature du contrat * : Situation actuelle * : Date d'arrêt : Date de reprise : Il s'agit d'une visite pré-reprise
Nom du médecin traitant : Ville : Mail : Téléphone : Lieu de travail (si différent de l'adresse de l'entreprise) : Dernier avis médical en date du : Restrictions : Commentaires :

Ajouter des documents

Vous pouvez joindre jusqu'à trois documents à votre signalement. Chaque document doit peser moins de 1Go. Les extensions autorisées sont : .png, .gif, .jpg, .jpeg, .pdf, .doc, .docx, .xls, et .xlsx

Téléchargez ici la reconnaissance MDPH (ou accusé de réception de la demande) :

Téléchargez ici votre 2ème document :
Téléchargez ici votre 3ème document :